姓名
 

性别
 

年龄

科别
 

病室
 

病案号

临床诊断

病情摘要

根据患者病情，需要进行一下手术：

支撑喉镜下CO2激光辅助喉部显微手术

在手术中可能会出现以下情况：

1．麻醉意外，危及生命。

2．手术中，手术后出现心、脑、肺、肾、肝、消化道等多脏器并发症，包括心功能不全、心肌梗塞、脑血管意外、肝肾功能不全或衰竭、消化道出血等，严重者危及生命。

3．插管困难，术中窒息导致 呼吸心跳停止的可能，需即行气管切开的可能。

4．术后复发需再次手术的可能。

5．术后声哑不改善，术后伤口瘢痕形成，喉狭窄可能。

6．如行气管切开患者，术后拔管困难终身戴管可能。

7．门齿松动脱落，颈椎病变等。

8．术后病理报告肿物若为恶性，需再次手术。

9．伤口感染，延期愈合。

10．由于公费医疗制度及保险种类不同，术前、术中及术后所需某些药物和检查治疗可能需要自费或按比例付费。

11．医学为特殊自然科学，由于当前医疗及科技水平限制，无法对某些特殊并发症做出准确预测。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症手术为高投入、高消耗医疗项目，有时即使医、护、患各方尽其所力，但仍难以完全避免某些并发症发生或治疗效果且佳。患、医双方财力、物力及精神之付出可能与期望值差距较大。以上特请患者及家属予以理解。

医患双方签注意见

医方
 

患方

1．我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误地告知患者（本人/近亲属/其他代理人）；

2．我们保证恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作，争取最好的治疗效果。

主管医师：

上级医师：

X年X月X日

 
1．经医师告知，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述手术；

2．我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的治疗，以达到最好的治疗效果。

患者：

近亲属：（或其他代理人）：

若由近亲属或其他代理人签字，还需就以下条款签字：

我受患者        委托，有权就该协议内容签署意见。我与患者本人是     关系。

近亲属或其他代理人：

                     X年X月X日