主 诉：睡眠打鼾10年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停1年。
现病史：10年前，患者无明诱因出现夜间睡眠打鼾，张口呼吸，醒后舌头麻木、僵硬，鼾声响亮影响同室人休息。1年前据同室人反映，患者鼾声加重，夜间多次发生呼吸暂停，暂停时间约10秒以上，两次间隔数分钟至数十分钟不等，呼吸暂停后常有翻身侧睡，数秒后鼾声再起。患者白天精神差，注意力不集中，严重影响日常生活，遂于今日来我院求治，门诊以阻塞性睡眠呼吸暂停综合症收入耳鼻咽喉科。患病以来，患者精神欠佳，食欲佳，大小便无异常。
既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认有食物、药物过过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无异常发现。
个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无不良嗜好。
家族史：父母健在，否认有明确家庭传染病及遗传病史。
体 格 检 查
体温36.7℃ 脉搏72次/分 呼吸 20次/分 150/95mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无肿胀、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0.3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2—P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征：无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，末见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及,胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。
喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带不充血，双声带活动度良好，声门闭合佳。
实验室及特殊检查
睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
最后诊断：
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
签名：张医生
2006年2月15日
初步诊断：
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
签名：张医生
病 程 记 录
2006.2.15
患者李四，男性，46岁，因“睡眠打鼾10年伴阵发性睡眠呼吸暂停1年”入院。
病历特点：
1、患者为46岁男性2、病程较长3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。
检验及其它检查结果：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
诊断分析：1、患者为46岁男性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
初步诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。
2、患者情况许可，近期手术。
张医生
2006.2.16科主任查访记录
患者病情同前，主任查看患者后指出：患者为46岁男性，病程较长，以睡眠打鼾及呼吸暂停为主要表现，查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体 II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。结合以上，诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症确切，现予以完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于全麻下行腭咽成形术。
张医生
2006.2.17术前小结
患者李四，男性，46岁
术前诊断：
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
诊断依据：
1、患者为46岁男性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
手术适应症：
1、诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。
2、患者及家属要求手术治疗。
术前准备：
1、术前常规辅助检查无特殊。
2、向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。
手术计划：
1、手术时间：2006.2.18
2、手术人员：张医生等
3、手术方式：腭咽成形术
4、麻醉方式：全麻
5、其他：术中仔细操作，充分扩大咽腔，彻底止血。
张医生
手 术 记 录
姓名：李四 科别：耳鼻喉 床号：15 年龄：46岁
手术日期：2006.2.18
手术前诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
手术后诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
手术名称：腭咽成形术
施手术者：张医生 助手：王医生
麻醉方式：气管插管全麻
施行麻醉者：刘医生
手术经过：
手术所见：术中见扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小。
手术步骤：
全麻成功后，置患者于仰卧位，垫肩，上开口器，切开右侧腭舌弓及腭咽弓粘膜，扁桃体抓钳抓住扁桃体中部，钝性分离扁桃体上极，纱球分离扁桃体至下极，扁桃体圈套器摘除扁桃体，压迫止血，检查无残留及活动性渗血。同法行左侧手术。切除部分软腭组织及部分悬雍垂，对位缝合软腭前后侧粘膜及双侧咽前后柱。仔细检查咽部无出血，吸出咽部分泌物，取出开口器，术毕。
手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。
张医生
2006.2.18 术后小结
患者今日在全麻下行腭咽成形术，手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒后安返病房，予以心电监护、吸氧、抗炎、止血、对症等治疗，取出物送病检。
张医生
术 后 病 程 记 录
2006.2.19 科主任查房记录
术后第一天，生命体征平稳，患者诉咽部疼痛，进食少余无特殊，不适。查体：咽部充血，创面已有部分假膜形成，切口无肿胀及渗血，缝线在位，蔡华城主任查房指示：患者术后病情平稳，可停吸氧、心电监护，予呋喃西林液漱口，继续抗感染、止血及对症治疗。遵嘱执行。
张医生
2006.2.20
术后第二天，患者仍诉咽痛不适，进食较昨日好转，查：创面已大部分假膜覆盖，无出血及红肿，切口无裂开，继续抗感染、止血及对症治疗，病检回示：
张医生
2006.2.22
术后第四天，一般情况好，生命体征平稳，咽痛明显减轻，进食增加，夜眠好。陪伴诉夜间鼾声减轻，无呼吸暂停，查：创面假膜存在，切口无红肿，愈合良好，继续抗感染治疗。 张医生
2006.2.25
术后第七天，患者一般情况好，未诉特殊不适，自觉夜间睡眠质量较前明显改善，白天精神好，陪伴亦诉其鼾声甚小，患者要求出院，主任查房指示：患者术后病情恢复良好，可于明日出院，出院一周后复查拆线，同时要求患者多锻炼，合理饮食，以巩固疗效。 张医生
2006.2.26 出院小结
患者李四，男，46岁
入院日期2006.2.15 第1入院
出院日期2006.2.26 住院11
入院诊断：
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
出院诊断：
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
病理诊断：慢性扁桃体炎
病检号：061123
诊治经过：患者因“睡眠打鼾10年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停1年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。入院后术前常规辅助检查无特殊，于2006年2月18在全麻下行腭咽成形术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检提示慢性扁桃体炎。术后恢复良好，请示科主任后同意今日出院。出院时情况：一般情况好，睡眠质量提高，夜间鼾声小，无呼吸暂停，局部伤口愈合对位良好，缝线在位。
出院医嘱：1、加强锻炼、合理饮食。
2、继续口服抗炎。
3、一周后来院复查拆线。
张医生 |
