姓名________性别_____年龄_____科别_________门诊号_______

经过必要的检查和分析，术前诊断：___________需进行（左、右）___________ 。

可能出现下列情况：
1.麻醉药过敏可能。
2.治疗中、治疗后出血可能。
3. _______损伤。
4.感染可能。
5.多次治疗、复发可能。
6.其他可能的情况：
（1）
（2）
（3）
穿刺、切开引流：
（1）鼓膜穿刺眩晕、耳鸣、听力下降可能
（2）上颌窦穿刺气栓危险
（3）扁桃体周围脓肿尚未形成可能；
（4）耳前瘘管脓肿愈合后手术治疗。
鼻骨复位：
（1）多次复位可能；
（2）若骨折时间较长，复位效果欠佳可能；
（3）鼻腔填塞可能。
清创：
（1）伤口愈合不良；
（2）疤痕形成。
活检：
（1）多次活检可能；
（2）活检出血填塞可能。
微波、激光、冷冻治疗：
（1）短时间头痛、牙痛、鼻塞可能；
（2）组织肿胀、伪膜、痂皮形成可能；
（3）多次治疗可能。
鼻出血局部烧灼：
（1）烧灼后鼻出血复发可能。
外耳道冲洗治疗：
（1）眩晕可能。
咽鼓管吹张：
（1）鼓膜穿孔可能。
在您充分理解以后，可以自主决定是否接受检查、治疗。请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：同意、不同意
患者或代理人签名：__________ 与患者关系：__________
医师签名：_________             __年__ 月__日