咽 部 手 术 同 意 书

姓名________性别_____年龄_____科别_________床号______住院号_____________
入院日期____________ 手术日期__________________
术前诊断________________________________________________________________
手术名称______________________________________________麻醉方式__________
由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：

一、术中：
1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）。
2.术中周围组织损伤。
3.局麻不耐受改全麻或患者紧张虚脱停手术。
4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术。
5.术中出血、休克、死亡。
6.病灶性疾病急性发作。
7.脂肪栓塞或血管不全栓塞可危及生命或肢体瘫痪、深昏迷。
8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭。
9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术。10.术中填塞纱条脱落致气管异物、窒息、死亡。

二、术后：

11.术后出血不止、休克，需再次手术止血或清除血块。

12.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症。

13.饮食呛咳、吞咽功能障碍、软腭裂开、腮瘘、咽喉异物、咽旁脓肿、舌炎、口底蜂窝织炎、咽丹毒、下颌骨骨髓炎、气管异物、发声改变、软腭麻痹、喉水肿、喉梗阻、窒息。

14.皮下气肿、吞气症、拔管困难、气管狭窄、喉狭窄、声带粘连、咽瘘、下咽狭窄、咽憩室、环咽肌痉挛、深部血肿。

15.寰椎脱位、食道气管瘘、纵隔气肿、纵膈感染、肺炎、肺脓肿、应激性溃疡。

16.神经麻痹、三叉神经痛、他觉性耳鸣、中耳炎、心包炎、面瘫、偏瘫、心跳骤停、静脉气栓、神经损伤、乳糜胸、气胸、抗利尿激素分泌综合症、颈动脉痉挛、骨化性肌炎、前庭功能障碍、甲状旁腺功能低下、甲减、颈内静脉炎、肩综合征、继发性高血压、截端神经瘤、心包积气、病灶性疾病急性发作。

17.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死。

18.术后效果不理想、术后复发，需再次手术。

19.目前医学不能解释和解决的以外。

三、其他：

以上_______________________________项已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。

患者（病人）意见_________________________________签字_______________

病人家属意见______________________签字___________与病人关系_________

单位代表意见签字__________________签名___________单位名称___________

主管医师签名_______________副主任医师或科主任意见___________________

年 月 日

提示：1.患者无法签字、家属无法到场或单位作为见证情况下，单位或有关人

员可在“单位负责人签名”栏后签名。

2.患方签字同时要按手印。