主诉：鼻阻，脓涕伴头痛XX年余。
现病史：XX年余前患者无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉，感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛，院外给予对症治疗，效果不佳，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以慢性鼻窦炎收入我科。患病以来，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。
个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：XX X-X/XX-XX XXXX年X月X日，已婚，育X子，爱人及子体健。
家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。
体 格 检 查
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率XX次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。
咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。
实验室及特殊检查
暂缺
最后诊断：
慢性鼻窦炎（Ⅱ型1期）
医师：
XXXX/X/XX 初步诊断：
慢性鼻窦炎（Ⅱ型1期）
医师：
病 程 记 录
XXXX－X－XX XX：XX
患者×××，X性，XX岁，因“鼻阻、脓涕伴头痛X年”于XXXX－X－XX XX：XX入院。
病历特点：1、患者为男性。2、病程较长。3、以鼻阻、脓涕伴头痛为主要表现。4、查体：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。5、辅助检查：门诊XXXX－X－XX CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。
检验及其它检查：暂缺
诊断分析：患者为X性、病程较长，以鼻阻、脓涕伴头痛为主要表现，查体：双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物，辅助检查CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。
初步诊断：
慢性鼻窦炎（Ⅱ型1期）
诊疗计划:完善相关辅查，做好术前准备，择期手术。
×××
XXXX－X－XX XX：XX 蔡华城主任查房记录
××××
×××
XXXX－X－XX XX：XX 术前小结
患者×××，X性，XX岁，乐山市嘉定路24号。
术前诊断：
慢性鼻窦炎（Ⅱ型1期）
诊断依据：
1、 患者为中年男性，鼻阻，脓涕伴头痛XX年余
2、 查体：双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。
3、 辅助检查：门诊XXXX－X－XX CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。
手术适应症：
1、 诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。
2、 患者及家属要求手术治疗。
术前准备：
1、 术前常规辅助检查无特殊。青霉素、奴佛卡因皮试已行，剪鼻毛，冲洗鼻腔。
2、 向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。
手术计划：
1、 手术时间：XXXX－X－X
2、 手术人员：蔡华城等
3、 手术方式：双侧功能性鼻内窥镜术
4、 麻醉方式：局麻
5、 其他：术中仔细操作，彻底止血等
××
手 术 记 录
姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号：
手术日期： 手术全程时间
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
施手术者： 助手：
麻醉方式：
施行麻醉者： 洗手护士：
手术经过：
手术程序：
手术所见：术中见鼻中隔不规则偏曲，双侧中鼻甲较肥大，手术开放上颌窦及前、中组筛窦可，从窦腔内吸引出较多脓性液。
手术步骤：
1、于科内检查室以1％的卡因棉片行双侧嗅裂、中鼻道、下鼻道表面麻醉3次。
2、入手术室，取仰卧位，常规消毒铺巾。
3、以1％利多卡因10ml＋3滴肾上腺素行左鼻钩突、鼻丘、筛泡等处局部浸润麻醉。
4、钩突刀切开钩突并咬除钩突，用直筛窦钳咬除筛泡，清理前中组筛房直至筛顶，清除前组筛房病变组织，前组筛房清除后，用吸引器在额窦底探查找到额窦开口，常规用刮匙沿额窦开口周边逐渐扩大，见窦内粘膜光滑，保留额窦内正常粘膜，打开中鼻甲基板，咬除后组筛房及病变组织，寻找上颌窦自然开口，向后下扩大上颌窦自然开口，见窦内有少许粘性分泌物，用弯头吸引器吸净分泌物，见肿胀，粘膜保留，切除双侧部分中下鼻甲,3 根油沙条填塞左侧中鼻道及术腔（袋式），按同法行右测手术，3 根油沙条填塞右侧中鼻道及术腔（袋式）术毕。
麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml。眶内无淤血，视力无改变，患者未诉特殊不适，安返病房。
送检标本：鼻窦粘膜
XXX
XXXX／X／XX XX：XX 术后小结
今日XX：XX在局麻下经鼻内窥镜鼻窦功能开放术＋鼻息肉摘除术＋双侧下鼻甲部分切除术。麻醉成功后，见鼻中隔不规则偏曲，双侧下鼻甲肥大，双侧钩突息肉样变，呈灰白色，质软，无触痛。去除息肉组织，切开钩突粘膜并咬除钩突，用直筛窦钳除筛泡，清理前中组筛房直至筛顶，清除前组筛房病变组织，前组筛房清除后，用吸引器在额窦底探查找到额窦开口，常规用刮匙沿额窦开口周边逐渐扩大，见窦内粘膜光滑，保留额窦内正常粘膜，打开中鼻甲基板，咬除后组筛房及病变组织，寻找上颌窦自然开口，向后下扩大上颌窦自然开口，见窦内有少许粘性分泌物，用弯头吸引器吸净分泌物，见肿胀，粘膜保留，切除双侧部分中下鼻甲,3 根油沙条填塞左侧中鼻道及术腔（袋式），按同法行右测手术，3 根油沙条填塞右侧中鼻道及术腔（袋式）术毕。麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml。眶内无淤血，视力无改变，患者未诉特殊不适，安返病房。术后抗感染，止血，对症治疗。
XXX
术 后 病 程 记 录
XXXX／X／XX 蔡华成主任查房记录
术后第一天，患者今日生命体征平稳，精神尚可，食欲一般，大小便无异常，述鼻腔疼痛。见鼻腔少许渗血，自止。患者无眼胀，眼痛，视力正常。蔡华成主任查房后批示再观察一天，明日拔出纱条，目前继续巩固治疗。遵嘱。
XXX
XXXX／X／XX 蔡华成主任查房记录
术后第二天，患者一般情况可，鼻腔无明显疼痛，拔出双侧鼻腔油沙条，见少许出血，自止。蔡华成主任查房后指示，予以鼻腔冲洗，以促进术后鼻腔功能恢复，进一步增进治疗效果，遵嘱。病检回报示：“鼻腔粘膜组织慢性炎”
XXX
XXXX／X／XX
术后第三天，患者情况可，无明显不适。鼻腔冲洗出少许血性分泌物，患者感鼻腔通畅。查体见鼻腔无明显异常。继续同前治疗。
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XXXX／X／X
术后第四天，患者今日末诉特殊不适。鼻腔冲洗出少许血性分泌物，患者感鼻腔通畅。查体见鼻腔无明显异常。经请示上级医师后，同意于明日出院。定期来院换药。
XXX
XXXX／X／X 出院记录
患者XXX，X性，XX岁，农民
入院日期：XXXX/X/XX D第X入院
出院日期：XXXX/X/XX 住院X天
入院诊断： 病检号：
慢性鼻窦炎（II型2期）
出院诊断：
慢性鼻窦炎（II型2期）
病理诊断
入院经治经过：患者因“鼻阻、脓涕伴头痛XX余年”入院，入院后完成术前检查，末发现明显手术禁忌，于X月XX日在局麻下经鼻内窥镜鼻窦功能开放术＋鼻息肉摘除术＋双侧下鼻甲部分切除术。术后予以抗感染止血及对症治疗，病情恢复较好，请示上级医师后同意于今日出院。
出院时情况：生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，鼻腔通畅。
出院医嘱： 1、定期换药：每周1次，1月后每月1次，共6月；
2、继续予滴通喷鼻；
3、出诊随访。
最后诊断：慢性鼻窦炎（II型2期）
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